نگاهی به رشته دردشناسی در دانشگاه های علوم پزشکی

» وقتی درد امانمان را می برد… «

◀ در دهه های ۶۰ و ۷۰ میلادی یک متخصص بیهوشی فراخوان بسیار بزرگی داد و از پزشکان و فیلسوفان و صاحب نظران در حوزه ادبیات و سایر رشته های مرتبط دعوت کرد تا تعریفی از درد ارائه کنند.

این متخصص بیهوشی دریافته بود که دانش بیهوشی به تنهایی نمی تواند تعریف کامل و دقیقی از درد ارائه کند و برای ارائه این تعریف باید جنبه های مختلفی مانند روانشناختی، نورولوژی، روماتولوژی، جراحی اعصاب٬ فیزیوتراپی و … را هم در نظر گرفت.

او متوجه شده بود پدیده درد نیاز به بررسی چند تخصص داشته و تعریف آن هم نیاز به همکاری و همفکری تخصص های مختلف دارد.

حدود ۵۰ سال پیش جامعه جهانی تعریفی عمومی از درد ارائه کرد؛ تعریفی که اگرچه به واقعیت درد نزدیک است اما هنوز هم جامع و کامل نیست و به نظر می رسد فردی یا تیمی که بتواند تعریف دقیق تری از درد بدهد، جایزه نوبل پزشکی را به دست خواهد آورد.

◼ درد چیست؟

درد یک علامت حسی است. وقتی فرد این علامت را احساس می‌کند می تواند به شکل های مختلف آن را بیان کرده، توضیح دهد.

دکتر مهران کوچک، فوق تخصص دردشناسی در تعریف درد می گوید: «درد تجربه حسی و هیجانی (عاطفی) ناخوشایند است که به دنبال یک صدمه بافتی به وجود می آید یا در قالب یک صدمه بافتی بیان می شود. هنگامی که درد استمرار پیدا کند بیماری درد به وجود می آید.»

◼◼◼ درد کهنه ای که می ماند یا حادی که می گذرد؟

با بررسی گستره تعریف درد متوجه می شویم که مقوله درد مورد توجه فلاسفه یونان باستان نیز بوده است اما نخستین دسته بندی و تعیین درمان انواع درد مربوط به ابن سینا می شود.

دانشمندان و پزشکان معتبر تاریخ از ابوعلی سینا تحت عنوان «پرنس پزشکان» یاد کرده و گفته اند که ابن سینا نه تنها حدود 16 نوع درد را شناسایی کرد بلکه راهکار درمانی آنها را نیز به زیباترین شکل ممکن بیان کرد که بعد از سال ها همچنان کاربرد دارد.

دکتر مهران کوچک در خصوص انواع درد می گوید: «به طور کلی می توان درد را به دو گروه کلی دردهای حاد و مزمن تقسیم کرد.» این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در توضیح دردهای حاد می افزاید: «دردی که به شکل ناگهانی به وجود می آید و برای کنترل آن باید اقدام نسبتا فوری انجام داد از جمله دردهای حاد هستند از میان این دردها می توان به درد دندان، درد آپاندیست و دردهای قلبی اشاره کرد.»

به گفته دکتر کوچک دردهای مزمن برخاف دردهای حاد ناگهانی نیستند بلکه دردهایی کهنه هستند که طی زمان طولانی (بیش از ۳ تا ۶ ماه) فرد را آزار می دهند. این دردها با وجود اینکه تحت درمان هستند اما شدت و ضعف پیدا می‌کنند و به مرور زمان به بیماری درد تبدیل می شوند.

البته تقسیم بندی های دیگری نیز برای درد وجود دارد؛ به طور مثال دردها برحسب محلشان به انواع متفاوتی تقسیم می شوند که دردهای شکم، لگن، اندام های تحتانی، سرو گردن و … از جمله این دردها هستند.

از نظر منشا درد هم می توان دردها را به دردهایی با منشا بافت عصبی یا درد های احشایی یا دردهایی با منشا استخوانی و عضلانی تقسیم کرد.

◼ علاج واقعه قبل از وقوع

بهداشت و رعایت نکات بهداشتی از هر جنبه ای در پیشگیری از درد اهمیت دارد. یکی از دردهایی که بسیاری از افراد از آن گلایه می‌کنند دردهای استخوانی و مفاصل است که به راحتی با رعایت اصول صحیح نشستن، ایستادن ، بلند کردن اجسام و… قابل پیشگیری است.

کشش غیرعادی عضلانی و بلند کردن اجسام سنگین به صورت ناگهانی یا مزمن(حمل کوله پشتی های سنگین) افراد را در معرض به این درد ها قرار می دهد.

همچنین انجام کارهای خانه به صورت ناهماهنگ یکی دیگر از عوامل شایع این گونه دردها به ویژه در خانم هاست. منظور از انجام کارها به صورت ناهماهنگ این است که فرد در حین فعالیت به برخی از نقاط بدن خود مثل زانو، کمر و … فشار زیادی بیاورد.

دکتر مهران کوچک در این خصوص به پیشگیری از درد در ورزش ها اشاره می‌کند و می گوید: «دردهای ناشی از انجام حرکات ورزشی نادرست در بزرگسالان و نونهالان شایع هستند و در اینجا نقش مربیانی آگاه و مجرب برای آموزش افراد در پیشگیری از دردهای بسیار موثر است.

برنامه ریزی ورزشی باید توسط مربی و با توجه به ویژگی های فردی هر شخص انجام شود. این در حالی است که متاسفانه برخی افراد بدون هیچ آموزش و برنامه درستی اقدام به انجام حرکات ورزشی می‌کنند و سلامت خود را به خطر می اندازند و دچار آسیب ستون مهره ها، جابه جایی سطح مفصلی شانه یا زانو و در نتیجه درد می شوند.» آموزش در مدارس و آموزش مردم به وسیله رسانه های ارتباط جمعی در پیشگیری از این دردها بسیار مهم است.

◼ درمان درد توسط متخصص درد!

هنگامی که فرد دچار درد حاد می شود، همان طور که متداول است باید به متخصص خاص همان درد مراجعه کند؛ مثلا فردی که ناگهان دندان درد می گیرد یا در چشمش احساس درد و ناراحتی م یکند به ترتیب باید به دندانپزشک یا چشم پزشک مراجعه کند.

اما وقتی دردی مزمن است نیاز به بررسی چند متخصص درد وجود خواهد داشت. به گفته دکتر یکی از تخصص های مهم در کنترل  ،مهران کوچک دردهای مزمن، روان شناسی و روانپزشکی است که متاسفانه گاهی به آن توجه جدی نمی شود.

این فوق تخصص دردشناسی در این باره می گوید: «هنگامی که درد مزمن می شود روی روان انسان تاثیر می گذارد و همین امر می تواند منجر به کاهش فعالیت های اجتماعی فرد، بروز رفتارهای نامناسب در اجتماع یا خانواده شود؛ به همین دلیل باید یک روان شناس یا روانپزشک هم به تیم درمانی کمک کند ؛ به طور مثال ممکن است بیماری در نتیجه ی درد مزمن دچار اختلالات خواب شود.

این فرد حتی اگر درد مزمنش درمان شود باز هم اختلال خوابش به ناگاه از بین نمی رود و به کمک یک متخصص خواب نیاز خواهد بود.»

◼ درمان درد گران تمام می شود

درد، پدیده ای زیستی ، روانی و اجتماعی است و در صورتی که کنترل نشود و برای پیشگیری از آن اقدامی انجام نشود می تواند خسارت های اجتماعی، اقتصادی زیادی را بر جامعه متحمل کند.

یک سرماخوردگی ساده را در نظر بگیرید، ساعاتی که فرد سرکار نمی رود، هزینه های درمان و ناکارآمدی کوتاه مدت فرد بار سنگینی را بر جامعه وارد می‌کند و این در حالی است که در دردهای مزمن این هزینه و خسارت به مراتب بیشتر و بلندمدت تر خواهد بود؛ بنابراین با سرمایه گذاری برای پیشگیری می توان تا حدود زیادی از صرف هزینه های گزاف بعدی پرهیز کرد.

◼◼◼ گام به گام تا درمان

درد یکی از پرسش های متداول این است در یک کلینیک درد چه اقداماتی برای بیمار انجام می شود؟

◼ آرامش با استفاده از داروها

روش های گوناگون دارویی برای کنترل اضطراب بیماران بسیار مضطرب وجود دارد که به روش های رفتاری پاسخ مناسبی نمی دهند؛ از مصرف داروهای خوراکی تا تنفس گازهای استنشاقی مثل نیروزاکساید و در نهایت بیهوشی عمومی برای افرادی که بسیار مضطرب هستند.

از بین روش های دارویی خوراکی استفاده از «بنرودیازیسین ها» بسیار توصیه شده است. این داروها خاصیت ضداضطراب و آرامبخش دارند. دامنه امنیتی آنها بالاست و آنتاگونیستی مشخص به نام «فلومازنیل» در مواقع اورژانس تاثیر آنها را خنثی خواهد کرد.

دکتر مهران کوچک در این باره می گوید: «نخستین گام، استفاده از درمان های ساده است؛ مانند استفاده از روش های فیزیکی مانند فیزیوتراپی، آب درمانی و دارو درمانی با الگوهای صحیح».

وی با ابراز تاسف از اینکه متاسفانه الگوی مصرف داروهای ضددرد در ایران بسیار نادرست است،می‌گوید٬ ایرانی ها سالانه ۱۳ تن استامینوفن کدئین مصرف می‌کنند؛ در حالی که این دارو در کشورهایی با جمعیت مشابه یا کمی بیشتر حدود ۸۰۰ کیلوگرم است.»

این فوق تخصص دردشناسی با اشاره به اینکه برای بیماران پرونده درد تشکیل می شود می گوید: «گاهی از بیمار دعوت می شود در زمان مشخصی به کلینیک بیاید و در جلسه ای با حضور پزشکانی از تخصص های مختلف وضعیت اش مورد بررسی قرار می گیرد و همه پزشکان سعی می‌کنند بهترین برنامه درمانی را برای درمان با توافق یکدیگر پیدا کنند.

اگر درد بیماری با روش ها و ابزارهای ساده کنترل نشود از روش های تشخیصی و درمانی پیشرفته تر برای بیمار بهره گرفته می شود.»

وی در ادامه تصریح می‌کند: «این انتظار بیمار یا همراهان او که بخواهند درد یک‌شبه و خیلی سریع با یک نسخه درمانی از بین برود، انتظاری غیرممکن است چرا که درد مزمن یک‌شبه به وجود نیامده؛ در نتیجه باید به مرور زمان شدت درد را کاهش داد.» دکتر کوچک تاکید می‌کند: «هدف اصلی ما کاهش درد و در نتیجه افزایش فعالیت های روزمره بیمار است.»

◼ راه و رسم محاسبه شدت درد

درد پدیده ای شخصی و حسی است؛ بنابراین به گفته دکتر کوچک درد قابل اندازه گیری نیست و نمی توان آن را مانند قند یا فشارخون محاسبه کرد و درمانی متناسب برگزید.

با این حال دردها را براساس شدت آنها از صفر تا  10 تقسیم بندی می‌کنند که عدد صفر به معنای نبود درد و عدد 10 هم بدترین میزان دردی است که، می توان تصور کرد.

بر همین اساس دکتر کوچک عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی می گوید: «در صورتی که فردی با دردی مراجعه کند که با توجه به تقسیم بندی پزشکی درحدود ۷-۸ تخمین زده شود ما هدفمان این خواهد بود که درد بیمار را به مرور زمان به کمتر از ۴ کاهش دهیم چرا که درد حدود ۸-۷ فعالیت جسمی فرد را کاهش می دهد و تاثیرات نامطلوبی روی روان برجا  می گذارد؛

در حالی که اگر شدت درد به کمتر از ۴ کاهش پیدا کند درد قابل تحمل شده و فرد از نظر روانی و جسمی به ثبات خواهد رسید.»

◼ تغییر رفتار درد

یکی از نکاتی که فوق تخصص های دردشناس به آن توجه دارند تغییر رفتار درد در کنار کاهش شدت درد است. به گفته دکتر کوچک منظور از رفتار درد همان سیر درد یعنی کم و زیاد شدن، خاموش و روشن شدن و انتشار درد به سایر نقطه هاست.

این فوق تخصص دردشناسی یادآور می شود: «نه تنها با استفاده از ابزارها و روش های خاص سعی در اصطلاح رفتار درد بیمار می شود بلکه تلاش می‌کنیم وضعیت روانی و رفتاری بیمار را هم در مورد این مقوله اصلاح کنیم؛ به طور مثال بیماری که کمردرد یا پادرد دارد، هنگام نشست و برخاست از اصطاحاتی مانند آخ مادر، یا علی و … استفاده می‌کند.

اصطاحاتی که در فرهنگ های مختلف متفاوت است. این اصطاحات در بسیاری از موارد حتی بعد از بین رفتن درد باز هم به صورت عادت تکرار می شوند و ما به عنوان فوق تخصص درد تاش می‌کنیم این رفتارها را هم تغییر دهیم.»

◼ دردشناسی رشته ای نوپا

از حدود ۸ سال پیش رشته فوق تخصصی دردشناسی در دانشگاه های علوم پزشکی کشور راه اندازی شده و تحت عنوان فلوشیپ درد در حال گسترش است.

فارغ التحصیان این رشته در کلینی کهای درد فعالیت می‌کنند، کلینیک هایی که بیماران دارای دردهای مزمن مراجعان اصلی آنها هستند.

این مراجعه کننده ها اغلب از طریق ارجاع سایر تخصص ها به این کلینیک ها می آیند؛ به طور مثال بیماری که از آسیب مهره های گردن یا کمر رنج می برد و دو بار هم تحت عمل جراحی قرار گرفته اما همچنان درد او را آزار می دهد، به توصیه پزشکش به این کلینیک ها مراجعه می‌کند تا پزشکان دردشناس راهی برای تسکین درد مزمنش پیدا کنند.

دکتر مهران کوچک تاکید می‌کند: «افرادی که برای درمان علت بیماریشان اقدامات درمانی مناسب انجام نشده نباید خودسرانه به کلینیک درد مراجعه کنند؛

به طور مثال پزشک به فردی که درد دارد گفته برای درمان آسیب مهره ای حتما باید جراحی شود؛ در صورتی که بیمار بدون جراحی و هماهنگی با پزشک به مراکز درد مراجعه کند نه تنها مشکلش حل نخواهد شد بلکه گاهی ممکن است خطرناک هم باشد چرا که اقدامات کنترل درد ممکن است باعث از بین رفتن علائم بیماری فرد شود و همین امر زمینه آسیب های بیشتر به محل آسیب دیده را فراهم می‌کند.»

شهرزاد عبدیه - دانشنامه پزشکی