دیگوکسین٬ ترکیب سحرآمیز برای بیماران قلبی

» معجزه درمان یک کولی «

◀ در طول تاریخ، انسان ها از یک بیماری عجیب رنج می بردند که باعث می شد بدنشان ورم کرده و به اشکال عجیب و غریبی درآید. گاهی هم باعث فشرده شدن ریه های مریض می شد و به آرامی مرگی دشوار را برای آنها رقم می زد.

در حالی که بیماری پیشرفت می کرد، آب به تمامی فضاهای در دسترس بدن گسترش م ییافت و کم کم بیمار درست مانند یک بادکنک، باد می‌کرد. گاهی اوقات تجمع چند لیتر مایع در دست و پا باعث تورم و سنگین شدن بیش از حد اندام بیمار می شد؛ به طوری که توانایی حرکت کردن را از او می گرفت.

گاهی وقت ها نیز این مایع وارد حفره شکم شده و آن را فوق العاده حجیم می کرد. در برخی بیماران، ریه نیز سراسر از آب پر می شد و در نتیجه تنفس را برای بیمار غیرممکن می ساخت؛ مگر اینکه بیمار نگون بخت، تمام روز را روی صندلی بنشیند تا قسمتی از این آب به قسمت های پایین تر بدنش برود.

این بیماری، که شرح آن در تاریخ بسیار گفته شده، «هیدروپس» یا خیز نامیده می شود و پس از بیماری های سل و سایر بیماری های عفونی، یکی از علل اصلی مرگ در دوران گذشته بوده است. سال های سال انسان ها از این علائم در عذاب بودند و اگر به خاطر یک گیاه معجزه آسا نبود، ممکن بود امروز ما نیز همان علائم را در بسیاری از بیماری ها و نارسایی های قلبی داشته باشیم.

⬛⬛⬛ گل انگشت دانه؛ کشنده شفابخش!

گیاه «دیجیتالیس» یا گل انگشت دانه، گیاهی است زیبا، دوساله یا چند ساله و دارای ساقه ای راست به ارتفاع یک متر و حتی بیشتر که اغلب در نواحی کوهستانی می روید. ساقه گل انگشت دانه بدون کرک و فقط ناحیه مجاور رأس آن پوشیده از کرکهای پنبه ای است.

علاوه بر این برگ های بیضوی کشیده، نوک تیز و به رنگ سبز تیره دارد. این گیاه حاوی گلیکوزیدهای ساپونینی چمی است و مهم ترین آنها «دیژیتوکسین» و «دیگوکسین» نامیده می شود که به دلیل وجود همین ترکیبات، هم می تواند مورد استفاده درمانی قرار گیرد و هم بسیار سمی و کشنده باشد.

این ترکیب های (دیگوکسین) نمونه ای از یک داروی محرک قلبی است. به عبارت دیگر ترکیبی است که توانایی قدرتمند ساختن انقباض در عضله قلبی را دارد و از زمان کشف آن در سال ۱۷۷۵ در درمان بیماری های قلبی مورد استفاده قرار می گرفته و هنوز هم کاربرد گسترده ای دارد. کشف دیگوکسین توسط یک دکتر اسکاتلندی به نام «ویلیام ویدرینگ» و طی یک داستان جالب تاریخی صورت گرفته است.

در سال ۱۷۷۵ یک بیمار با مشکلات شدید قلبی به دکتر ویدرینگ مراجعه کرد و ویدرینگ به رغم تمام کوشش هایش نتوانست هیچ درمان موثری روی او انجام دهد و به مرور امیدش را برای درمان بیمار از دست داد؛ اما فرد بیمار مأیوس نشد و سراغ یکی از کولی های محلی که از داروهای گیاهی استفاده می‌کرد، رفت و بعد از استفاده از یک داروی سحر آسا وضعیتش بسیار بهتر شد.

وقتی ویدرینگ در مورد این درمان سحرآسا شنید، بسیار هیجان زده شد و برای پیدا کردن کولی همه جا را گشت تا در نهایت او را پیدا کرده و بعد از تلاش های بسیار کولی را راضی کرد تا این فرمول اسرارآمیز را به او نیز بدهد. داروی جادویی کولی همان گل انگشت دانه بود.

ویدرینگ فرمول های زیادی از این گیاه تهیه و آنها را روی ۱۶۳ نفر امتحان کرد تا در نهایت متوجه شد اگر از عصاره خشک برگ این گیاه استفاده کند به بهترین اثر درمانی آن می رسد.

وی کشفیاتش را در سال ۱۸۷۵ به طور رسمی منتشر کرد و حتی امروز نیز داروهایی که از عصاره این گیاه به دست آمده اند از جمله digoxin از مهم ترین و بهترین درمان های بیماری های قلبی محسوب می شوند؛ چراکه افزایش قدرت انقباض قلب و در عین حال کاهش سرعت ضربان قلب را به دنبال دارند، اما از آنجا که بازه درمانی این دارو کم است و می تواند باعث بروز عوارض جانبی بسیار خطرناک و مرگباری شود، امروزه دیگر عصاره گیاه مورد استفاده قرار نگرفته و مواد موثره آن با روش های بسیار دقیق شیمیایی خالص سازی و جداسازی می شوند تا پزشکان بتوانند با تنظیم دقیق دوز دارو، عوارض جانبی آن را به کمترین میزان ممکن برسانند.

⬛⬛⬛ درمان به وسیله دیگوکسین

دیگوکسین دارای اثرات اینوتروپیک مثبت، نوروهورمونی و الکترولیتی در سلول است و براساس این اثرات برای درمان دوا ختلال مهم بالینی یعنی نارسایی قلبی CHF (به علت اختلال سیستولیک) و آریتمی های فوق بطنی (supraventricular tachyarrhythmias) به طور وسیعی مورد استفاده قرار می گیرد. از سوی دیگر اثرات ضدسمپاتیکی دیگوکسین هم قابل توجه است.

در گذشته از دو داروی دیگوکسین و دیجیتوکسین استفاده می شد که امروز تنها داروی دیگوکسین در دسترس است. این دارو برای ایجاد یک اثر درمانی مناسب نیاز به طور وسیعی مورد استفاده قرار می گیرد. از سوی دیگر اثرات ضدسمپاتیکی دیگوکسین هم قابل توجه است. در گذشته از دو داروی دیگوکسین و دیجیتوکسین استفاده می شد که امروز تنها داروی دیگوکسین در دسترس است. این دارو برای ایجاد یک اثر درمانی مناسب نیاز به یک دوز اولیه (Loading Dose) دارد که به صورت وریدی یا خوراکی به بیمار داده می شود و یک دوز نگهدارنده (Maintenance Dose) نیز برای حفظ این تاثیرات نیاز است. البته نحوه استفاده از این دارو در درمان نارسایی قلبی و آریتمی متفاوت است و بسته به نظر پزشک معالج دارد.

⬛⬛⬛ نحوه اثر دارو

یک دپلاریزاسیون نرمال در سلول های عضلانی قلبی با باز شدن کانال های سریع سدیم همراه است که باعث ورود سدیم به داخل سلول و افزایش بار مثبت داخل سلول و مثبت تر شدن پتانسیل سلول می شود.

این تغییرات یونی باعث تغییر شکل فضایی برخی از پروتئین ها در سلول می شود؛ از جمله کانال وابسته به ولتاژ کلسیم که تغییر شکل فضایی آن باعث باز شدن و ورود کلسیم به داخل سلول می گردد و در نهایت ورود کلسیم به داخل فیبر عضلانی باعث انقباض آن می شود.

بعد از ایجاد انقباض، سدیم های وارد شده به سلول توسط پمپ سدیم-پتاسیم از سلول خارج می شود، کلسیم اضافی نیز توسط پمپ سدیم-کلسیم آنتی پورتر از سلول خارج شده و سلول عضلانی به حالت پایه خود باز می گردد.

گلیکوزیدهای قلبی از جمله دیگوکسین به صورت برگشت پذیر باعث مهار پمپ سدیم-پتاسیم می شوند که خود باعث افزایش سدیم داخل سلولی می گردد.

این افزایش سدیم باعث می شود که پمپ سدیم-کلسیم از کارا فتاده و سلول کلسیم داخل سلولی را خارج نکند که در نهایت کلسیم داخل سلولی نیز افزایش می‌یابد.

این افزایش کلسیم داخل سلولی نیروی انقباضی قوی تری در فیبرهای عضلانی قلبی ایجاد می‌کند. همچنین دیگوکسین باعث افزایش تون واگ (افزایش اثر پاراسمپاتیک) می شود کها نتقال پیام را از گره سینوسی دهلیزی به گره دهلیزی بطنی کاهش می دهد.

اما از طرف دیگر افزایش خیلی شدید کلسیم داخل سلولی می تواند باعث کاهش زمان ریپلاریزاسیون بعد از هر انقباض شود که یک انقباض زودرس را ایجاد می‌کند.

انقباض زودرس به خودی خود می تواند ریسک آریتمی را در بیمار بالا ببرند، به همین جهت بازه درمانی این دارو بسیار کم است و افزایش کمی در دوز مصرف می تواند سمیت شدیدی برای مریض داشته باشد.

نکته بسیار حائز اهمیت در درمان این بیماران با دیگوکسین این است که باید همواره وضعیت الکترولیکی و کلیوی بیمار قبل از شروع درمان و همین طور به طور مداوم هنگام درمان بررسی شود تا شاهد کمترین عوارض جانبی در آنها باشیم؛

برای مثال هایپوکالمی و کمبود منیزیم می تواند باعث ایجاد آریتمی در هنگام مصرف دیگوکسین شود و از طرف دیگر مشکلات کلیوی از جمله نارسایی کلیه باعث کاهش دفع دارو از بدن، افزایش سطح سرمی آن و ایجاد اثرات سمی شود.

⬛⬛⬛ دیگوکسین و نارسایی قلبی

زمانی که از دیگوکسین برای درمان نارسایی قلبی استفاده می‌شود٬ سطح خونی دیگوکسین ۷ تا ۱۰ روز بعد از شروع درمان و یا هنگام تغییر دوز دارو باید مورد بررسی قرار گیرد.

در یک بیمار با نارسایی قلبی بهترین مقدار سرمی دیگوکسین که بالاترین اثر دارویی و کمترین عوارض را داشته باشد 0.5 تا 0.8 میلی لیتر است و مقدار دارویی که می تواند این سطح 0.125 تا 0.5 در روز است.

از رسیدن دارو به سطح بالاتر سرمی باید به شدت پرهیز کرد زیرا می تواند عوارض سمی را در مریض ایجاد کند. زمانی که مریض در شرایط ثابتی قرار دارد و نیاز به تغییر دوز نیست بهتر است هر ۳ تا ۶ ماه مجددا سطح سرمی دارو چک شود.

استفاده از دیگوکسین در فیبریلاسیون دهلیزی از بتابلوکرها و بلوک کننده های کانال کلسیم کمتر موثر است و معمولا به تنهایی و یا به عنوان خط اول درمان به کار نمی رود.

⬛⬛⬛ تداخلات دارویی و کاهش اثر دارو

کوینیدین، وراپامیل و آمیودارون می توانند باعث افزایش سطح سرمی دیگوکسین شوند و هنگام مصرف همزمان این دارو ها با هم باید مقدار مصرف دیگوکسین کاهش یابد.

از طرف دیگر کلستیرامین و داروهای ضداسید معده می تواند باعث کاهش جذب دیگوکسین شده، نیاز به افزایش دوز دیگوکسین را ایجاد کنند.

همچین مصرف آنتی بیوتیک هایی مانند تتراساکلین و اریتروماسین می تواند در متابولیسم دارو اختلال ایجاد کند و سطح سرمی آن را افزایش دهد و بهتر است این آنتی بیوتیک‌ها به طور همزمان با دیگوکسین مورد استفاده قرار نگیرند.

دانشنامه پزشکی -   دکتر فرید محمدی/ داروساز